本人      ，准考证号：       ，因个人原因无法到现场办理自学考试毕业申请现场确认手续，特委托      ，身份证号：        代我办理现场确认手续，信息审核错误带来的后果由我本人完全承担。

                   委托人：           

                     被委托人：           

                     申请日期：    年  月  日